SURAT PERNYATAAN KINERJA

November 14, 2012 by pokjawaspailamongan 5 Komentar

SURAT  PERNYATAAN KINERJA

 

Yang bertanda tangan dibawah saya;

1. N a m a                               : …………………………………………………………………………………………….
2. Tempat/Tanggal Lahir        : …………………………………………………………………………………………….
3. Tempat Tugas                     : …………………………………………………………………………………………….
4. Alamat Madrasah               : …………………………………………………………………………………………….
5. Alamat Rumah                   : …………………………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa;

1. Saya benar-benar bertugas pada Satuan Administrasi Pangkal (Satminkal) Madrasah ……………………………. dan masih aktif melaksanakan tugas mengajar sebagai guru.
2. Saya benar-benar tidak berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS), baik pada Instansi Kementerian Agama maupun Instansi lainnya.
   1. Saya benar-benar tidak sedang menerima tunjangan fungsional guru bukan PNS atau menerima bantuan program yang sejenis dan atau tidak double counting dari madrasah lain.

Demikian surat pernyataan saya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut menurut hukum yang berlaku.

Lamongan, 1 Nopember 2012

Yang membuat pernyataan

Materai

6000

______________________________

Iklan